ダイビング参加申込書
この度は、ご予約頂き誠に有難うございます。書類到着後「2日以内」に
必要事項をご記入の上、ご利用ショップまでFAXにてご返送の程宜しくお願い致します。
- ・参加コース（いずれかに○を付けてください） 【ファンダイビング ・ Cカード取得講習 ・ 体験ダイビング】
- 【ご旅行日程】 平成 年 月 日（ ） 〜 月 日（ ）
- 【ご予約番号】 【代表者氏名】
- 【フリガナ】
- 【氏名】 年齢 才 （ 男 ・ 女 ）
- 【連絡先】 （電話番号） （携帯電話）
- 【ダイビング経験本数】 本 【最後にダイビングをされた日】 年 月
- 【国内旅行傷害保険へ加入（任意）】 □する □しない （必ずどちらかへチェックをお願いします）
- ※注意事項・・・1. ファンダイビング､体験ダイビングが中止の場合、一部返金がございます。
（お客様自身の都合は除きます）
2. Cカードコースにて、天候不良で終了できない場合、再度コースへご参加下さい。（返金なし）
レンタル器材が必要な方は、こちらもご記入下さい。【体験とCカード取得の方もご記入下さい】
□フルレンタル
□その他
□ウエットスーツ □マスク □スノーケル □フィン □ブーツ □BCD □レギュレーター
【身長】 cm 【体重】 kg 【足のサイズ】 cm 【視力】（右） （左）
病歴書
- ※ご記入前に必ずお読み下さい。
- 過去の病歴と現在の健康状態に該当する項目にチェックを入れて下さい。なお、下記20番以外にチェックが
- あった場合、医師の診断書が必要になります。
- ご不明な点がございましたら、ご記入前に「弊社」にお問合せ下さい。
- □ 1. 現在、風邪を引いている
- □ 2. 閉所恐怖症である
- □ 3.1年以内に手術や大きな怪我の経験がある
- □ 4. 神経系統が不調である(過去を含む）
- □ 5. てんかんの症状の既往がある
- □ 6. 現在、定期的に投薬を受けている
- □ 7. 麻痺状態、めまい、失神などの病歴がある
- □ 8. 今までに大きな病気や手術を受けた
- □ 9. 気胸がある又はあった
- □ 10. 腰痛を繰り返し起こす
- □ 11. 糖尿病である又はあった
- □ 12. 過去に減圧症になった事ある
- □ 13. 妊娠中である又は可能性がある
- □ 14. 総入れ歯を使用している
- □ 15. 心臓のコンディションに関する病歴がある。
心臓血管系・喉頭痛・心臓発作等
- □ 16. 現在、医師のもとに通院している。
又は慢性の病気がある
- □ 17. 耳や鼻のトラブルがある又はあった
（副鼻腔炎・鼻炎・花粉症・その他 ）
- □ 18. 循環器系のトラブルがある又はあった
（狭心症･高血圧･不整脈･心筋梗塞などの
心疾患･脳卒中･その他 ）
- □ 19. 呼吸器系のトラブルや病歴がある又はあった
（喘息･小児喘息･気管支炎･肺結核･肺気胸･自然
気胸・過呼吸症候群・その他 ）
- □ 20. 以上のどれでもない。
- ※上記項目に虚偽の申告があった場合はダイビングの参加ができません。
- 尚、上記の場合は返金はございませんので、予めご了承ください。
本人署名 年 月 日
≪お問合せ先≫
〒901-0255 沖縄県豊見城市豊崎3-48 豊崎ビル2階
沖縄ツーリスト株式会社
※ 問合せ先は出発地別になっておりますのでご注意ください ※
東京発050-5538-4840 ／ 名古屋発052-533-9810 ／ 大阪発06-6346-0978 ／ 福岡発092-411-4040