ダイビング参加申込書
この度は、沖縄ツーリスト ダイビングツアーにお申込み頂き、誠に有難うございます。
書類到着後「2日以内」に必要事項をご記入の上、弊社までファックス又は郵送にてご返送の程宜しくお願い致します。
- ・参加コース（いずれかに○を付けてください） 【ファンダイビング ・ Cカード取得講習 ・ 体験ダイビング】
- 【ご旅行日程】 平成 年 月 日（ ） ～ 月 日（ ）
- 【ご予約番号】 【代表者氏名】
- 【フリガナ】
- 【氏名】 年齢 才 （ 男 ・ 女 ）
- 【連絡先】 （電話番号） （携帯電話）
- 【ダイビング経験本数】 本 【最後にダイビングをされた日】 年 月
- 【国内旅行傷害保険へ加入（任意）】 □する □しない （必ずどちらかへチェックをお願いします）
- ※注意事項・・・1. ファンダイビング､体験ダイビングが中止の場合、一部返金がございます。
（お客様自身の都合は除きます）
2. Cカードコースにて、天候不良で終了できない場合、再度コースへご参加下さい。（返金なし）
レンタル器材が必要な方は、こちらもご記入下さい。【体験とCカード取得の方もご記入下さい】
□フルレンタル
□その他
□ウエットスーツ □マスク □スノーケル □フィン □ブーツ □BCD □レギュレーター
【身長】 cm 【体重】 kg 【足のサイズ】 cm 【視力】（右） （左）
病歴書
- ※ご記入前に必ずお読み下さい。
- 過去の病歴と現在の健康状態に該当する項目にチェックを入れて下さい。なお、下記19番以外にチェックが
- あった場合、医師の診断書が必要になります。
- ご不明な点がございましたら、ご記入前に弊社にお問合せ下さい。
- □ 1. 現在、風邪を引いている
- □ 2. 現在、耳の炎症や感染をおこしている
- □ 3. 呼吸器系のトラブルや病歴がある
- □ 4. 麻痺状態、めまい、失神などの病歴がある
- □ 5. ぜんそく、肺気腫、結核などの病歴がある
- □ 6. 耳のトラブルにかかったことがある
- □ 7. 気胸がある(過去を含む）
- □ 8. サイナス（副鼻腔）関係の病歴がある
- □ 9. 心臓のコンディションに関する病歴がある
（心臓血管系・喉頭痛・心臓発作等）
- □ 10. 現在、医師のもとに通院している、
又は慢性の病気がある
- □ 11. 糖尿病である(過去を含む）
- □ 12. 妊娠中である
- □ 13. 閉所恐怖症である
- □ 14. 神経系統が不調である(過去を含む）
- □ 15. 最近、投薬を受けている
- □ 16. 過去に大きな病気や手術を受けたことがある
- □ 17. 腰痛を繰り返し起こす
- □ 18. 過去に減圧症になった事がある
- □ 19. 以上のどれにも該当しない
ご返送先
〒901-0155 那覇市金城1-12-17 那覇西ビル3F
沖縄ツーリスト㈱エコマリン事業課
TEL：050-5538-4840 FAX：098-859-3081